RUEBA – Formulario ingreso adultos Antes de comenzarFormulario de ingreso para pacientes adultos · Consulta virtualInformaciónInformación inicial para pacientes adultos.Este formulario permite conocer información básica antes de la primera consulta virtual. Complétalo con calma y responde solamente lo que conozcas. Si alguna pregunta te resulta difícil, puedes escribir “prefiero hablarlo en sesión”.Tus respuestas serán revisadas por el profesional asignado y se utilizarán para organizar la atención. Este formulario no sustituye la entrevista clínica ni constituye una evaluación diagnóstica.Importante: este formulario no se revisa de manera inmediata y no debe utilizarse para solicitar ayuda urgente. Si estás en peligro inmediato o sientes que no puedes mantenerte a salvo, contacta los servicios de emergencia de tu localidad o acude al centro de salud más cercano.Privacidad: evita incluir información de terceras personas que no sea necesaria. Completa el formulario en un lugar privado y no compartas el enlace que recibiste.Código asignadoSi el profesional te proporcionó uno.Fecha en que completas el formulario *Nombre completo *Nombre por el que prefieres que te llamenInformaciónModalidad de atención: Consulta virtual.1. Información personal y de contactoDatos necesarios para comunicarnos y organizar la atenciónFecha de nacimiento y edad *PronombresOpcional.Número de teléfono *Correo electrónico *Dirección, ciudad y paísOcupación o estudiosEstado civil o situación de convivenciaPersona de contacto en caso de emergencia *Nombre, relación y teléfono.Forma preferida de contactoLlamadaWhatsAppCorreo electrónicoOtraHorario adecuado para contactarteNecesidades de accesibilidad o comunicaciónIdioma, audición, visión, movilidad, lectura u otras.¿Cómo conociste el servicio?Recomendación, redes sociales, búsqueda u otra fuente.2. Motivo de consulta y situación actualCuéntanos con tus propias palabras qué te gustaría trabajar¿Qué te motivó a buscar atención en este momento? *¿Cuándo comenzó esta situación?Fecha aproximada o etapa de tu vida.¿Con qué frecuencia ocurre?Intensidad que sientes actualmenteDel 0 al 10, donde 10 es la mayor intensidad.Áreas que se han visto afectadasBienestar personalFamiliaParejaRelaciones socialesEstudiosTrabajoSueñoSalud físicaOtra¿Qué situaciones tienden a empeorar o mejorar lo que estás viviendo?¿Qué esperas obtener de la consulta?Puedes indicar cambios, apoyo u objetivos que te gustaría alcanzar.3. Salud y atención recibida anteriormenteInformación que puede ayudar a brindar una atención más segura¿Has recibido anteriormente alguno de estos servicios?PsicoterapiaAtención psiquiátricaAtención de emergenciaHospitalizaciónNingunoPrefiero hablarlo en sesiónMotivo y fecha aproximada¿Qué te resultó útil o difícil?Diagnósticos que te hayan comunicadoIndica quién los informó y cuándo, si lo recuerdas.Condiciones médicas actualesMedicamentos y suplementosNombre, dosis y motivo si los conoces.Alergias o reacciones importantesProfesionales de salud que te atiendenEspecialidad y datos de contacto solo si deseas compartirlos.Hábitos o consumo que consideras importante informarAlcoholTabaco o nicotinaCannabisMedicamentos sin indicaciónOtras sustanciasNingunoPrefiero hablarlo en sesiónInformación adicional sobre tu saludIncluye cualquier condición, tratamiento o necesidad que pueda influir en la consulta.4. Vida cotidiana, relaciones y recursos personalesAspectos de tu entorno que pueden influir en tu bienestarPersonas con quienes vivesPersonas que forman tu red de apoyoFamiliares, amistades, comunidad u otras.Trabajo o estudios actualmenteSituación, satisfacción y principales dificultades.SueñoHorario, calidad y cambios recientes.Alimentación y energíaApetito, rutinas y cambios recientes.Actividad física y autocuidadoCambios importantes, pérdidas o experiencias difícilesComparte solamente aquello que te sientas preparado/a para escribir.Fortalezas, intereses y actividades que te ayudanAspectos culturales, espirituales o personales importantes para ti5. Seguridad, atención virtual y confirmaciónInformación práctica para completar el ingreso y preparar la primera consultaDurante las últimas semanas. *No he tenido pensamientos de hacerme daño.He tenido pensamientos de hacerme daño.He sentido que no puedo mantenerme a salvo.He tenido pensamientos de hacer daño a otra persona.Prefiero hablar de esto directamente en la consulta.InformaciónSi seleccionaste una opción relacionada con peligro inmediato, no esperes una respuesta a este formulario. Contacta los servicios de emergencia de tu localidad o acude al centro de salud más cercano.Lugar desde donde te conectarías *Ciudad y dirección disponible durante la consulta virtual.¿Tendrás privacidad durante la sesión? *SíNoNo estoy seguro/aDispositivo y conexión disponiblesTeléfono, computadora, internet y audífonos.Canal alterno si se interrumpe la conexiónLlamada, WhatsApp u otro.Días y horarios disponiblesConfirmación *Comprendo que este formulario no es un servicio de emergenciaConfirmación *Confirmo que la información proporcionada es correcta según mi conocimientoConfirmación *Autorizo que el profesional asignado me contacte para organizar la atenciónConfirmación *Comprendo que el consentimiento informado se revisará por separadoConfirmación del paciente *Escribe tu nombre completo como confirmación electrónica.Fecha *Enviar formulario
